Inschrijvingsformulier

rekeningnummer shoc: 001-4980422-33

Europees rekeningnummer :
Bic: GEBABEBB
IBAN: BE79 0014 9804 2233

Gegevens:

Naam :

Voornaam :

E-mailadres:

Straat en huisnummer:

Postcode en gemeente:

Telefoonnummer (eventueel gsm):

Geboortedatum:

Nummerplaat van de motor:

Type motor:

Duo of rijder?:

Verzenden: